Рассуждать об умениях новорожденного, не уточнив, о каком, собственно, новорожденном идет речь, — дело неблагодарное, ибо между здоровым доношенным младенцем и малышом, родившимся семимесячным, — дистанция огромного размера. Поэтому договоримся сразу: предметом нашего обсуждения станет именно здоровый, родившийся в срок новорожденный. С учетом того, что в первые дни жизни очень активно совершенствуются навыки и умения малыша и разница между 1 -м и 28-м днем новорожденности велика, уместно подчеркнуть, что из нашего рассказа вы узнаете о самых первых днях жизни младенца.
Стартовая оценка умений, а соответственно — и состояния здоровья новорожденного, проводится медицинскими работниками непосредственно в родильном зале. Итог этой оценки каждый родитель сможет обнаружить в документах, полученных при выписке из роддома, где прочитает, например: «родился 8—9 баллов по Апгар». Не все знают, кто такой или что такое «Апгар», многие уверены в том, что это некая аббревиатура, и безуспешно пытаются ее расшифровать. Поясним: Апгар — это фамилия с ударением на первой букве «А». Принадлежит эта фамилия женщине, американскому анестезиологу. Апгар предложила шкалу, в соответствии с которой 5 основных признаков здоровья (нездоровья) новорожденного, а именно сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и окраска кожи, оцениваются по трехбалльной системе — получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.
Но оценивать по шкале Апгар — это дело людей в белых халатах. А рядовому среднестатистическому родителю как быть? Вот прибыли из роддома домой, вот собрались на семейный совет. Имеем новорожденного. Врачи сказали, что все в порядке. Но гнетут сомнения. Красный какой-то, глаза в разные стороны, ручонками машет странным образом, ножками дергает, губки выпячивает, головой вертит и вообще орет... Столпившиеся у кроватки родственники выдвигают самые разнообразные и вовсе не утешительные версии, повергающие в уныние молодых родителей и отнюдь не способствующие нормальной лактации у матери.
С учетом вышеописанной и очень типичной ситуации постараемся рассказать о том, как все-таки должно быть, ибо самый надежный способ избежать стрессов — вовремя получить информацию. Есть и второй способ — попросить родственников воздерживаться от комментариев, дабы ненужные стрессы не создавать, но в рамках отечественной ментальности это задача практически нереальная.
Начнем с органов чувств. На самом деле, по издавна заведенным правилам, оценкой работы этих органов врач осмотр ребенка заканчивает, но именно это волнует родителей больше всего — что дитя видит, что слышит, что ощущает.
Зрение. И глазной нерв, и мышцы, двигающие глазное яблоко, у новорожденного полностью не сформированы. Дитя ощущает лишь сам свет как таковой, т.е. отличает день от ночи, но понять, что перед ним размахивает руками именно бабушка, — не в состоянии. Упомянутая незрелость глазодвигательных мышц формирует физиологическое (т.е. совершенно нормальное для периода новорожденности) косоглазие.
Специфика новорожденного — мигательный рефлекс. Суть: сколько бы вы ни размахивали предметами возле глаза — не мигает, а вот на яркий и внезапный пучок света — реагирует.
Слух. Сразу после рождения он несколько снижен (полость уха заполняется воздухом постепенно), но к тому моменту, как малыш окажется дома, он слышит почти как взрослые. Но не понимает и поэтому не реагирует. Если же звук достаточно громкий — вздрагивает, при этом может изменяться глубина и частота дыхания, реагируют мимические мышцы лица. Но младенец часто успокаивается, услышав мамин голос.
Обоняние — чувство, которое значительно развито у малышей с первых дней жизни, ведь именно благодаря обонянию малыш может отличить маму от других родственников и знакомых, ощущая запах молока. На резкие запахи он явно реагирует (как правило, изменением частоты дыхания или беспокойством), но отличить одеколон папы от духов мамы не в состоянии.
Вкус. Вот с этим — уж точно все в порядке. Сладкое действует успокаивающе: малыш облизывает губы, делает глотательные движения. Соленое и горькое не любит. Прекращает сосать, кривится, плачет.
Поскольку вкус и обоняние развиты очень даже неплохо, то вполне возможны (и это надо обязательно учитывать) отрицательные реакции на «невкусные» лекарства и средства гигиены, коими пользуется кормящая мать.
Осязание. Развито хорошо, но неравномерно, поскольку неравномерно распределены нервные окончания. Прикосновения к лицу и конечностям младенец воспринимает более активно, чем поглаживание спины. Ну а реагирует на них вполне цивилизованно — плачет от холодного и твердого, успокаивается от мягкого и теплого.
Итак, с органами чувств мы разобрались. Теперь понемножку обо всем остальном, не менее важном.
Кожа. Прекрасно снабжается кровью, самые мелкие сосуды (капилляры) шире, чем у взрослых (относительно, разумеется). Существенно недоразвиты потовые железы. С этими двумя факторами связана значительная чувствительность к повреждающим факторам, особенно к перегреву. Но есть и заметный плюс — очень высокая восстановительная способность: заживает все очень быстро — естественно, в том случае, если устраняется повреждающий фактор.
Мышцы. Специфическая особенность — повышение мышечного тонуса, но сами мышцы недоразвиты, особенно мышцы конечностей. Да и общая мышечная масса заметно отличается от взрослого человека и составляет всего 22— 25% от веса тела, тогда как у папы с мамой — не менее 40%.
Дыхательная система. Легочное дыхание, как известно, у плода отсутствует в принципе, обмен газов осуществляется посредством так называемого плацентарного кровообращения. Сразу же после рождения ребенок делает первый вдох, верхние дыхательные пути и легкие заполняются воздухом: малыш начинает дышать по-человечески. Важная особенность новорожденного — узость и носовых ходов, и гортани, и трахеи, а покрывающие их изнутри слизистые оболочки очень нежные и активно снабжаются кровью. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей легко повредить, ковыряя в носу, легко пересушить. При сухости и запыленности воздуха в большом количестве вырабатывается защитная слизь, а коль скоро все ходы узкие, нередко возникают проблемы, когда слизь накапливается в дыхательных путях. Чихнуть новорожденный может, а вот высморкать нос — уже никак. Знать это важно именно потому, что малыш, разумеется, может дышать по-человечески (т.е. носом и без хрюканья), но только в том случае, если любящие родственники создадут ему человеческие условия — чтобы пыли было поменьше, чтобы не переусердствовать с обогревателями, чтобы вовремя проветрить детскую комнату.
Нормальная частота дыхания для новорожденного колеблется в пределах 40—60 дыхательных движений в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Сразу же после рождения прекращается плацентарное кровообращение. Работа сердца и сосудов существенно изменяется. Наполняются кровью легкие, перестают функционировать и закрываются некоторые сосуды и отверстия в сердце (через них у плода осуществлялся кровоток в обход легких). Сердце новорожденного — один из самых здоровых органов, оно весьма устойчиво и к нагрузкам, и к нехватке кислорода. Частота сердечных сокращений колеблется от 110 до 140 ударов в минуту, и колебания эти происходят постоянно — практически любое внешнее воздействие серьезно изменяет частоту пульса.
Система пищеварения. Ребенок рождается с очень хорошо развитыми жевательными мышцами и относительно большим языком. Это делает возможным длительное и активное сосание. А вот слюнные железы еще незрелые, и самой слюны немного. Органы пищеварения растут очень быстро. Так, в первый день жизни желудок вмещает около 20 мл молока, через неделю — уже 50 мл, а к концу периода новорожденности — больше 100. Поскольку организм ребенка ориентирован на молоко, то ферменты желудка и кишечника по качественному и количественному составу предназначены для успешного переваривания именно молока. В первые 10—20 часов жизни кишечный тракт практически стерилен, но он очень быстро заполняется микробами. Размножающиеся в кишечнике бактерии изменяют внешний вид кала: поначалу он коричневый, затем зеленовато-желтый, еще через несколько дней — светло-желтый, кашицеобразный с кисловатым запахом.
Система выделения. Уже при рождении в мочевом пузыре есть небольшое количество мочи. В первые 3 дня жизни мочеиспускания относительно редки — 4—5 раз в сутки. Это вполне нормально. Но их количество стремительно возрастает и на второй неделе жизни составляет от 15 до 25 раз. Объем мочевого пузыря у новорожденного от 50 до 80 мл, но накапливать мочу в таком количестве дитя не умеет: 10— 15 мл «собралось» — и достаточно — пора менять пеленки. Что же касается самих почек, то они хотя и способны вполне успешно выполнять свои функции, но к моменту рождения недоразвиты. В связи с этим характеристики мочи новорожденного (удельный вес, реакция, содержание белка) отличны от норм взрослого человека.
Нервная система новорожденного имеет целый ряд особенностей. Это, пожалуй, именно та система организма, что претерпевает самые большие изменения именно в течение первых месяцев жизни. И рефлексы, и возбудимость, и реакции на окружающее — меняются постоянно. Мышечный тонус больше выражен именно в мышцах, сгибающих ручки и ножки. Некоторые признаки, абсолютно ненормальные для взрослых, вполне естественны для новорожденных. Так, например, дрожание мышц конечностей (так называемый тремор) очень нежелателен для разволновавшихся бабушек, но для новорожденного — это норма. Сухожильные рефлексы (те, что врач-невропатолог определяет с помощью молоточка) у новорожденного не постоянны, разве что коленный определяется практически всегда и у всех.
Но есть и совершенно особые рефлексы; их так и называют — «физиологические рефлексы новорожденных». Упомянутые рефлексы обусловлены незрелостью головного мозга, они имеются у всех здоровых новорожденных, но по мере того как мозг «созревает», они угасают и к 4 — 5 месяцам исчезают. Эти рефлексы любой родитель может обнаружить у своего ребенка самостоятельно.
Хватательный рефлекс. Если поднести к внутренней стороне ладони малыша палец взрослого, дитя обхватывает его и прочно держится. Так прочно, что ребенка несложно поднять над поверхностью стола.
Рефлекс объятия. Возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой ребенок откидывается назад, плечи разгибаются, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе рефлекса руки сходятся на груди.
Рефлекс ползания. Если малыша уложить на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок отталкивается.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы. В вертикальном положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками в пеленальный столик. А если немного наклонить его вперед, возникают движения, напоминающие ходьбу.
Перечисленными рефлексами список не ограничивается, но для родительских экспериментов приведенный перечень вполне достаточен.
Все изложенное позволяет нам составить вполне определенное впечатление об умениях новорожденного. Малыш, хотя и кажется слабеньким и беспомощным, на самом деле умеет очень много.
Главное его умение — способность отличать хорошее от плохого и сообщать об этом родственникам. Он может плакать и звать на помощь, когда голоден, когда испытывает дискомфорт, когда болит что-то; успокаиваться и вести себя вполне прилично, когда все его устраивает. Он умеет сосать и глотать, умеет справлять нужду, отличать день от ночи, тишину от шума, вкусное от горького, мягкое от твердого — не так уж и мало для человека, возраст которого определяется днями.
Евгений Комаровский Педиатр, к.м.н.
Журнал "9 месяцев"
