>В то же время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных веществ у них относительно ограничена, а толерантность к пище ниже, чем у доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом существующих особенностей органов пищеварительной системы недоношенных детей.
ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В периоде внутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у плода человека происходит неравномерно и формируется лишь к концу упомянутого периода. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его гестационный возраст.
К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлекса. Саливация у недоношенных детей начинается с первых кормлений, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с доношенными новорожденными. Саливация необходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует нормальному течению пищеварения.
Емкость желудка у недоношенных детей мала, слизистые оболочки нежны, хорошо васкуляризированы и имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы желудка недостаточно дифференцированы. Имеющаяся у недоношенных детей склонность к регургитации объясняется преобладанием тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером кардиальной части. Секреция желудочного сока понижена. Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных - сохранена.
Кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются раньше, чем липолитические ферменты, поэтому у недоношенных детей нередко отмечается повышенная экскреция жиров со стулом. Основные кишечные ферменты у таких детей обладают меньшей активностью, чем у их доношенных сверстников, но постепенно эта активность возрастает.
Характер кишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических процессов и резистентности организма детей, родившихся преждевременно, к различным патогенным агентам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер вскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.
Перинатально приобретенные патологические состояния нарушают деятельность пищеварительной системы недоношенных детей, сужая ее адаптационные возможности.
ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Различия в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых массо- ростовых показателях, но различном гестационном возрасте предполагают необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания недоношенным детям.
Время назначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также, может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний.
Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность "голодного" периода, после рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию (гипоксию), а также, при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях.
Если недоношенный ребенок не получает питания 12 и более часов, необходимо внутрижелудочное введение 5%-ного раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение 10%-го раствора глюкозы (по 3-5 мл).
КРАТНОСТЬ КОРМЛЕНИЙ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Недоношенным новорожденным принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалами по 3 часа). При глубокой недоношенности и при некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10-ти раз в сутки.
Кормление глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии (с явлениями угнетения ЦНС), следует осуществлять с использованием назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к кормлению через соску. Для предупреждения вторичной асфиксии до и после кормления рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом.
ВРЕМЯ ПРИКЛАДЫВАНИЯ К ГРУДИ
При наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния детей с массой более 2000г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные из соски. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из соски.
При естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивания ребенка до и после кормления. Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (на третьи сутки жизни).
ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ И ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ
Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка регулярно должен осуществляться расчет питания (ежедневно). Предпочтительным считается т.н. "калорийный" метод расчета питания. В соответствии с ним недоношенный ребенок в первый день жизни получает не менее 30 ккал/кг массы тела, во второй - 40 ккал/кг, в третий - 50 ккал/кг, а к 7-8-му дню жизни - 70-80 ккал/кг веса. К 14-му дню жизни энергетическая ценность рациона возрастает до 120 ккал/кг, а в возрасте 1 месяца она равняется 130-140 ккал/кг массы тела. При этом имеет значение какой конкретно продукт питания используется при вскармливании ребенка (грудное молоко, стандартные или специализированные смеси).
Со 2-го месяца жизни детям, родившимся с весом > 1500г, калорийность снижается на 5 ккал/кг/сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни), а у детей с весом при рождении 1000-1500г калорийность рациона сохраняется до 3-месячного возраста на максимальном уровне (достигнутом к концу первого месяца жизни). Далее осуществляют планомерное снижение калорийности рациона (по 5-10 ккал/кг массы тела) с учетом состояния ребенка, толерантности к пище, характера весовой кривой и т.д.
Ранее при вскармливании недоношенных детей грудным молоком рекомендовалось потребление белка из расчета 2,2-2,5 г/кг/сутки в первые 6 месяцев жизни и 3,0-3,5 г/кг веса во втором полугодии, а при искусственном и смешанном вскармливании было принято обеспечивать более высокое поступление белка: 3,0-3,5 г/кг/сутки в первом полугодии и 3,5-4,0 г/кг/сутки - во втором (за счет этого при искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на 10-15 ккал/кг/день по сравнению с грудным вскармливанием). При использовании современных смесей, адаптированных к потребностям недоношенных детей, уровень биодоступности белка практически не уступает таковому при вскармливании грудным молоком. Превышать потребление белков более 4 г/кг/сутки не рекомендуется, поскольку введение более высоких количеств белка может быть причиной не только нарушений метаболизма, но и гиперосмолярности плазмы и ацидоза.
Потребность недоношенных детей в жирах составляет 6,5-7,0 г/кг в первом полугодии и 5,5-6,0 - во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных заключаются в более позднем становлении липолитической функции по сравнению с протеолитической, что может приводить к гиперлипидемии и стеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.
Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни соответствует 12-14 г/кг/сутки.
ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ
В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а также 5%-й раствор глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме вводят 5%-й раствор глюкозы 5-8 раз в день (30-50 мл/кг/сутки через желудочный зонд или внутривенно). К концу первой недели неонатального периода количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 мл/кг для детей с весом < 1500г и 80-100 мл/кг при весе > 1500 г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%). К 10-му дню жизни водный режим составляет 125-130 мл/кг/сутки, к 15-му - 160, к 20-му - 180, к 30-му дню - 200 мл/кг/сутки. С месячного возраста в качестве питья используют неподслащенную кипяченую воду.
Как правило, недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским молоком, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее, витаминный состав грудного молока определяется особенностями рациона кормящих матерей. Поэтому, необходимо уделять внимание их рациональному питанию.
Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограничены и могут исчезнуть уже к концу первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе покрывают за счет введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые, ягодные и овощные соки, а также пюре). Содержание железа в грудном молоке сравнительно невысоко, но отличается хорошей усвояемостью. Однако, оно не покрывает потребность в этом элементе у недоношенных детей, зачастую вызывая у них гипохромную анемию. Поэтому с 3-4 месячного возраста вскармливание целесообразно осуществлять смесями, дополнительно обогащенными железом. Большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1мг/100мл).
проф., д.м.н. В.М.СТУДЕНИКИН «ФЛОГИСТОН»
