Возможно, инертность мышления распределяет приоритеты в познании нами природы, в том числе и в познании нами самих нас. Время, как это ни банально, проходит быстро, мы все ждем новых открытий и исследований. Причем, как правило, исследований, проведенных кем-то другим. В самом начале психиатрической практики меня терзали сомнения по поводу обоснованности использования какой-либо методики или психотерапевтической техники применительно к каждому конкретному случаю. Почему-то была полная уверенность в том, что методика должна иметь какое-то название, у нее должен быть автор, и она должна быть апробирована. Как выяснилось в дальнейшем из бесед с коллегами: в этих опасениях я был не одинок…
Для тех, кто уже занимается или только собирается посвятить свою профессиональную деятельность коррекции аутизма у детей, полезно помнить следующее.
1. Аутичный ребенок – особый ребенок, при занятиях с которым почти никогда не подходят шаблонные методы коррекционной работы. Кстати, на всех порталах для родителей в интернете обсуждения проблемы аутизма проходят в рубриках «Особый ребенок».
2. Собственно коррекционной работе предшествует период (длящийся иногда месяцы), во время которого терапевт постепенно входит в резонанс с ребенком, как бы «настраивается на его волну».
3. Необходимо по возможности полное информирование родителей о заболевании с целью, в первую очередь, поддержки семьи и совместная с родителями разработка плана коррекции. Необходима наиболее полная и точная информация о ребенке: где и как он живет, какие у него привязанности и интересы. Это больше, чем просто анамнез. Если на данном этапе работы терапевт чувствует, что нет достаточно откровенных отношений с семьей ребенка (иными словами, нет полного доверия к терапевту), эффект от коррекции может быть минимальным. В такой ситуации целесообразнее прибегнуть к помощи другого терапевта. Многое, безусловно, зависит от фантазии и «творческой жилки» самого терапевта. Самые подходящие примеры прохождения данного этапа коррекции (из моей практики и практики коллег) – совместное чаепитие, выезд на природу, посещение на дому. Вообще я твердо убежден: подходит все, что полезно для ребенка. Возможно, этой фразой я косвенно оправдываю всевозможные нетрадиционные веяния в медицине, включая шаманов, экстрасенсов, биорезонансную медицину, но это – тема отдельного разговора. Кстати, у двоих наших пациентов-подростков произошел «прорыв» в развитии и относительно стабилизировалось состояние после посещения семьей Церкви. В настоящее время дети учатся, познают мир и, можно сказать, что на сегодняшний день их возможности стали менее ограниченными.
4. Вера терапевта в то, что он делает. Сомневаться можно, но не при ребенке и его семье. В моей практике были случаи, когда из-за нескольких некорректных слов многие месяцы работы оказывались потраченными зря. Не для ребенка. Все, что получает ребенок от любого общения, в том числе и от общения с терапевтом, идет «в плюс» для развития. Тут дело в другом: в доверии к терапевту. Лучше работать с «напарником»: сомнения одного всегда развеет другой. Вообще всегда продуктивнее работать в паре с другим терапевтом, особенно терапевтом другого пола (методика «имитации семьи»).
Коррекционных методик множество. Большая часть из них разрабатываются эмпирически. Часто только интуитивно можно решить, какая именно методика подойдет в работе с данным пациентом в данный момент. Большая часть методик – различные модификации игровой и рисуночной терапии, часть из них можно рассматривать в рамках поведенческого и глубинно-ориентированного подходов. Коротко остановлюсь на описании трех оригинальных методик, которые часто использую:
методика «игра местоимений»;
методика стимуляции активного воображения;
использование символики телевизионной рекламы в коррекции аутизма.
Методика «Игра местоимений».
Суть методики заключается в словесном «обыгрывании» личных (я, ты, мы), возвратных (себя), неопределенных (чей-то, кто-либо), отрицательных (никто, никакой) и других местоимений. Проведение методики «точечное», тут важен тесный эмоциональный контакт терапевта и пациента. Методика проводится 2-3 раза в неделю при длительности занятия 30-45 минут. Ребенку поочередно предъявляется обилие стимульного материала: картинки с изображением детей, фотографии ребенка и терапевта, рисунки, обозначающие какое-то действие. Без перерыва (!) терапевт стимулирует имитацию диалога с ребенком, одновременно все реплики записываются (реплики ребенка и терапевта – разным цветом). Особо выделяются местоимения «я», «ты», «мы». Речь терапевта ускорена, вследствие чего ребенок как бы «запутывается в терминологии» и начинает называть себя в первом лице («я»). Чем более интенсивно происходит занятие («на одном дыхании»), тем чаще ребенок говорит «Я» и тем больше общение напоминает диалог. В конце занятия записи отдаются родителям для помещения дома на видное для ребенка место (на стол или на стену).
Пример из практики. Мальчик, 10 лет. Диагноз – детский аутизм (синдром Каннера), выраженная дебильность. Наблюдается в течение трех лет. При обращении – выражены собственно аутизм, обилие страхов, эхолалии, стереотипность во всем с типичными нарушениями моторики, мимики. Была разработана программа коррекции по индивидуальному плану. После установления эмоционального контакта в работу включились также психолог, педагог, музыкальный работник и спортивный инструктор. Занятия с психотерапевтом проводились (и проводятся) 2-3 раза в неделю. Примерно через три месяца применения методики «игры местоимений» ребенок стал называть себя в первом лице, общение стало носить диалоговый характер. Фрагмент занятия:
Терапевт (Т): - Ты рисуешь? Кто рисует? Я рисую. Ты рисуешь? Кто?
Ребенок (Р): - Я рисую.
Т: - Ты пишешь?
Р: - Пишешь.
Т: - Я пишу? Ты пишешь. Ты? Я пишу. Кто пишет? Ты пишешь?
Р: - Я пишу.
Т: - Ты зеваешь?
Р (смеется): - Я зеваю.
Техника проведения полностью зависит от готовности, умения фантазировать, «держать» внимание ребенка и чувства юмора терапевта. Методика достаточно проста в использовании. Для ее осуществления необходимы кабинет, стол, стулья и, естественно, пациент.
Методика стимуляции активного воображения.
Данная методика больше подходит для пациентов с сохранным интеллектом, хотя возможно ее проведение и с аутичными детьми. В настоящее время применяю ее в психотерапевтической работе с двумя пациентами. Техника проведения напоминает технику «автоматического письма», в роли «записывающего устройства» выступает терапевт. Текст записывается, затем в отсутствие пациента переносится в текстовый редактор компьютера с коррекцией орфографии, но без изменения стилистики. Пациент определенным образом подготавливается к сеансу: музыкальный фон, уютная обстановка кабинета, необычные интонации голоса терапевта. Тему придумывает сам пациент. Задача терапевта – дословно записать связный рассказ, изредка стимулируя пациента простыми вопросами. Необходимо следить, чтобы пациент не прекращал говорить в течение 10-20 минут сеанса. Сложность проведения методики заключается в том, чтобы в течение всего сеанса у пациента оставалась определенная свобода в выборе того, что он говорит. Иными словами, необходимо быть очень осторожным, не навязывая ему своей темы и мыслей. Данная методика – один из доступов к бессознательному пациента. Тексты несут в себе огромный терапевтический заряд, даже без их интерпретации. Предлагаю небольшие отрывки из рассказов ребенка (мальчик 9 лет, диагноз – эпилепсия).
«…не выходит на улицу вообще. Спит. Когда к нему приходит друг, он выйдет и скажет (Слава, допустим, зовут друга): "Я болею". Когда бабушка к нему придет, он встанет и куда-то ее проводит. Так его жизнь и проходит. Жил, да и вообще живет так. Он даже зубы не чистит по утрам…»
«…Это грустная история. Он плакал, лил слезы, он был сам виноват, что из-за него и мама не разговаривает ни с кем. И она ушла с этой квартиры искать другого сына…»
«…Они не страдают больше ничем. Ни ерундой, ничем. Вот я такую придумал, не историю, а типа как статью. И они там все прям радуются, что дети не больные, а такие…»
«…кофе чтобы радость приносило ему. Чтобы он плясал, еще чего-нибудь делал. Человек пляшет от кофе. Смешно! Кофе аромат придает человеку, чтобы он плясал побольше, а поменьше лежал или работал…»
Использование символики телевизионной рекламы в коррекции аутизма.
Известно, что большая часть аутичных детей стремится к постоянству окружающего, к определенным «штампам». Когда ребенок попадает на очередное занятие, терапевту сложно заранее спрогнозировать ход этого занятия, обычно происходит «подстройка» под аффективное состояние ребенка. Иными словами, ребенок зачастую решает сам, чем заниматься. Это может быть игра за столом или совместное прослушивание музыки, танец или рисунок, игра с масками или исследование какого-то объекта (шишка, каштан) через увеличительное стекло. Для ощущения своей безопасности дети приносят с собой какие-то предметы из дома. Инициатором в предоставлении безопасности может быть терапевт. Практически в каждом доме есть то, что находится там почти постоянно, вызывая порой и негативную реакцию (вплоть до продуцирования невроза). Это телевизионная реклама. Техника проведения методики очень проста. Однако, терапевту перед проведением методики полезно для себя решить: какой цели он хочет достичь (установление контакта с ребенком или членами семьи, коррекция страхов, изменение эмоционального фона пациентов и т.п.). В работе можно использовать практически все из рекламируемой продукции. Как стимульный материал я использую упаковки от постоянно рекламируемых зубной пасты, лекарств, стирального порошка (при работе с мамой ребенка), кондитерских изделий. Иногда бывает полезно просто положить на рабочий стол ту или иную упаковку (в зависимости от целей применения методики), даже не прикасаясь к ней и «не обращая на нее внимания». Методику следует применять с осторожностью, учитывая высокую внушаемость и тревожность ребенка. И не следует забывать одну из целей, преследуемых рекламой, то есть предъявлением символике массе: сформировать особое отношение к своему телу (с позиции классического психоанализа).
И самая главная, возможно, мысль этой статьи: отношения между терапевтом и ребенком носят очень личный характер. Главное – не навредить…
Леонид Горбунов, детский психиатр
Воронежский областной Центр реабилитации
детей и подростков с ограниченными возможностями «Парус Надежды»
[email protected]
