?- Дмитрий Николаевич, почему первый месяц жизни ребенка «отдан» специальному врачу - неонатологу?
- По значимости для здоровья эти дни приравниваются ко всей последующей жизни. Если в период новорожденности врач пропустит заболевание или, выявив болезнь, назначит ошибочный курс лечения, ребенок просто может стать инвалидом.
Состояние организма младенца меняется гораздо быстрее, чем состояние организма взрослого, за счет этого заболевания протекают быстрее и тяжелее. Врачи общей практики с трудом ориентируются в проблемах таких крох. Поэтому в США, начиная с 60-х годов, из педиатрии была вычленена неонатология - сфера медицины, которая занимается диагностикой и лечением заболеваний у детей от рождения до месяца жизни.
?- Когда малыш рождается, на что в первую очередь обращает внимание неонатолог?
- На все. Сразу же после по-явления ребенка на свет врач смотрит на жизненно важные функции: дыхание, биение сердца, цвет кожных покровов. К примеру, если у малыша нарушено дыхание, сердечная деятельность, цвет кожи имеет синий оттенок, это говорит о глубокой гипоксии, которая возникла либо во время беременности, либо во время родов. Если неонатолог замечает это сразу, то уже в первые мгновения проводят первичную реанимацию ребенка, с тем чтобы спасти мозг и улучшить прогноз на его дальнейшую жизнь.
?- Какими рефлексами обладает новорожденный?
- Рефлексами ребенок обладает еще в утробе матери. Правда, проверить их практически невозможно. Но если мы говорим о новорожденном, то первый вдох, который сопровождается первым криком, - это есть не что иное, как врожденный рефлекс. После того как легкие раскрываются, у ребенка тут же появляются рефлексы чихания, глотания. Кроха рефлекторно отдергивает ручки и ножки от болевых раздражителей. Если его поставить вертикально, так, чтобы он почувствовал стопами поверхность стола, малыш начинает ходить - проявляется врожденный шаговый рефлекс. С первых часов жизни у новорожденного можно заметить более 40 рефлексов. Неонатолог сначала проверяет главные из них, а затем при детальном осмотре изучает и другие. Это необходимо для того, чтобы не пропустить проблему «в зародыше» и понять, насколько правильно сформирована нервная система ребенка.
?- На что должны обратить внимание родители при первом осмотре ребенка дома?
- Маме, прежде всего, нужно обращать внимание на то, как ребенок реагирует на нее. Ведь даже после пересечения пуповины они все равно остаются едины. Они связаны даже через грудное молоко. Поэтому на первых порах важно, чтобы кроха хорошо сосал грудь. Если он редко просит есть, вяло сосет, чуть «перекусив», срыгивает - женщина должна указать на это врачам поликлиники. Следует обращать внимание и на характер крика ребенка: при голоде модуляция крика одна, при желании сходить в туалет - другая, при болях в животе - третья. Внимательная мама различит по крику, чего хочет ее малыш. Этому нельзя научиться, однако если женщина желала родить этого ребенка, у нее пробуждается рефлекс оценки состояния малыша. Она чувствует, чего хочет в данную минуту ее дитя, что оно пытается ей сказать своим криком. И если на все раздражители кроха реагирует одинаковым, монотонным криком - это тоже ненормально и мама должна обратить на это внимание докторов.
Кроме того, нужно следить за состоянием кожи малыша. Кожа здорового ребенка розовая, гладкая, бархатистая. На ней не должно быть сыпи, уплотнений, явных раздражений в районе попки, лица. Некоторые детишки (около 30%) могут желтеть. Однако желтуха не должна быть яркой и долго держаться. Кожа крохи не может быть очень бледной или с зеленоватым оттенком.
Важно также обращать внимание на стул грудничка. Обычно находящийся на грудном вскармливании ребенок после каждого кормления опорожняет кишечник. Чаще всего дети делают это безболезненно, хотя некоторые малыши могут недолго покричать. Но если стул редкий или слишком частый, это повод для консультации. В норме он желтого цвета без резкого запаха. А вот если стул зеленый со слизью, кровью, сильным запахом - к врачу.
?- Какие проблемы со здоровьем у новорожденных сейчас встречаются чаще всего?
- Трудно сказать, какие проблемы стали встречаться чаще именно сейчас. Заболевания этого периода жизни изучаются уже около ста лет. Сначала этим занимались врачи общей практики, затем педиатры, теперь неонатологи. Сказать, что нынешние дети болеют принципиально чем-то иным или как-то иначе, чем крохи 50-х годов, я не могу. Просто изменилось понимание сути тех или иных заболеваний, изменились способы оценки состояний ребенка. Впрочем, был период, когда, действительно, заболеваемость новорожденных, по сравнению с предыдущими временами, резко возросла. Это последние годы перестройки, начало 90-х годов. В стране накопилась масса экологических, экономических и социальных проблем. Была категория людей, которая недоедала. И все эти факторы повлияли на рост числа заболеваний среди младенцев. Если брать последние пять-десять лет, ситуация улучшилась. Безусловно, остались пороки развития. Однако их число из года в год одно и то же. Есть синдром дыхательных расстройств, но он и раньше был. Другое дело, что сейчас мы его лучше лечим. Были желтухи, они и остались на том же уровне, хотя мы стали лучше разбираться в этой проблеме. Конечно, случается, что в некоторых регионах на определенный период ситуация изменяется, например вследствие каких-то экологических катастроф, но это все-таки локальные изменения.
?- Какой процент детей рождается с пороками развития?
- Надо различать грубые пороки развития и те, которые не мешают жизни ребенка. Например, насечка на ухе никак не отразится на будущем малыша. Если суммировать все пороки без разбора, то ученые называют разные цифры - от 2-х до 5%.
А если брать грубые «ошибки природы», то их процент намного меньше. Я могу назвать точную цифру для врожденных пороков сердца - 0,9%. Но опять-таки бывают пороки сердца, несовместимые с жизнью, когда требуется хирургическое вмешательство, а бывают такие, с которыми ребенок живет и не испытывает никаких неудобств.
?- Из-за чего чаще всего у детей появляются патологии?
- Пороки развития появляются в результате изменений на уровне генетического аппарата, которые происходят либо спонтанно (никто не знает почему), либо из-за токсического воздействия каких-то веществ. Так, после чернобыльской катастрофы у местных жителей пороки развития возросли. Если на химическом комбинате произойдет выброс в атмосферу вредных веществ, в этом районе есть риск появления детей с патологиями.
Сейчас распространены вирусные инфекции. Есть такие, которые не приводят к порокам развития, а есть те, что вызывают серьезные изменения. Некоторые ученые утверждают, что распространенность последних стала выше. Я в этом не уверен, но такие данные имеются.
При некоторых обстоятельствах, например при тяжелом заболевании гриппом женщины во время беременности, появляется риск развития каких-то заболеваний у ребенка. Но, как я уже сказал, всех пороков развития не больше 5%.
Что касается родовых травм, то могу сказать, что наше акушерство из года в год совершенствуется и их количество уменьшается. Такие травмы, как переломы ключицы у младенцев или отеки мягких тканей, имеют примерно одну величину. Это связано с тем, что сейчас очень много крупных детей. В последние годы женщины стали лучше питаться, получать витамины. Это привело к тому, что средний вес новорожденного с 3400-3500 г поднялся до уровня 3900-4000 г. А крупного ребенка без родовых травм родить гораздо сложнее. И здесь важную роль играет искусство акушеров.
Существует такая проблема, как гипоксия плода и новорожденного. Она чаще всего связана с патологическим течением беременности и обычно зависит от состояния здоровья матери.
?- Гипоксия как-то сказывается на дальнейшем развитии ребенка?
- Прогноз последствий зависит от конкретной ситуации: от причины и от длительности гипоксии. Если она кратковременная, нетяжелая, даже если замечена во время беременности, скорее всего, никак не отразится на здоровье. Если же гипоксия тяжелая, то это может сказаться на врожденных рефлексах и на дальнейшем развитии. Но неонатологи для того и присутствуют в родильных домах, в поликлиниках, чтобы предотвратить это состояние, сократить его действие, как можно раньше начать лечение и снизить риск неблагоприятных последствий.
- Как сейчас обстоит дело с развитием неонатологии как науки в нашей стране?
- По-моему, очень хорошо. Во-первых, у общества есть понимание, что неонатология необходима и крайне важна, поскольку такие врачи занимаются профилактикой заболеваний у детей. В советское время это направление медицины недооценивалось. А сейчас практически всем очевидно, что это та зона, в которую надо вкладывать деньги, обучать медицинские кадры, покупать современное оборудование. Это нашло отражение и в государственных программах. Я знаю о двух национальных проектах, которые предполагают улучшить техническое оснащение наших родильных домов, создать новые перинатальные центры и тем самым увеличить доступность высококвалифицированной, высокотехнологичной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным. Темпы развития науки, темпы решения проблем научным способом во многом зависят от того, насколько неонатология востребована. На сегодня эта сфера медицины является именно таковой.
?- Есть какие-то открытия, значимые на сегодняшний день события в области неонатологии?
- Могу сказать, что резко улучшились методы борьбы с гипоксией ребенка как в утробе матери, так и после рождения. Усовершенствовались методы диагностики пороков развития, и тем самым ускорились сроки хирургического вмешательства в необходимых случаях. У нас сегодня существуют перинатальные центры, где хирургические операции проводятся в первые часы после рождения ребенка. Резко улучшилась выживаемость недоношенных детей и малышей с очень низкой массой тела. С 93 года Россия присоединилась к экономически развитым странам по программе выхаживания малышей с весом от 500 граммов при рождении. Такие дети рождаются в середине беременности. Еще совсем недавно они были бы обречены. Сейчас мы обладаем современными техническими средствами, специальными аппаратами искусственной вентиляции легких, созданными именно для этой категории детей, оборудованием для поддержания тепла, средствами для искусственного питания.
?- То есть то, что ребенок родился недоношенным, еще не показатель, что у него будут проблемы со здоровьем в будущем и он будет отставать по развитию от своих сверстников?
- Я сейчас говорил о детях, которые рождаются не просто недоношенными, а глубоко недоношенными. Такая ситуация требует создания определенных условий как на первом этапе их жизни, так и впоследствии. Раньше такие малыши просто не выживали и подобные вопросы перед нами не вставали. Как только у нас появились условия, чтобы их выхаживать, к нам стали присоединяться органы образования, которые разрабатывают для таких детей специальные образовательные и психологические реабилитационные программы. В частности, в Москве сейчас создается служба ранней психо-педагогической помощи, в том числе для глубоко недоношенных детей.
?- Сейчас популярен массаж для младенцев. Выпускается множество брошюр, пособий для родителей. Как вы относитесь к тому, чтоб массаж делали родители?
- Нужно понимать, что любой метод, в том числе и массаж, может быть и полезен, и вреден. Поэтому я советую, прежде чем самостоятельно делать что-то по книжке, проконсультироваться со специалистом, с инструктором по массажу. Идеальный вариант - чтобы первый курс все-таки проводил профессионал, который бы параллельно обучал родителей необходимым манипуляциям.
Кроме того, я считаю, что важность массажа для здоровых детей преувеличена. Это процедура все-таки способ помощи малышам с проблемами со здоровьем. Гораздо больше пользы здоровому ребенку принесут гимнастические упражнения. Правда, родители не должны забывать о том, что физическая нагрузка должна быть дозированной и исходить из состояния малыша. А вот если у ребенка имеются какие-то проблемы нервной системы, повышенный тонус, то здесь необходим специальный массаж, который должен делать только врач.
?- А как вы относитесь к плаванию с младенцем?
- Настороженно. Метод хороший, но, как любые процедуры на воде, потенциально опасный. Поэтому я бы не советовал родителям заниматься плаваньем с малышом без подробного инструктажа специалиста. Во-первых, есть много неточностей в печатных брошюрах по обучению. Во-вторых, длительные купания могут приводить к отитам и другим заболеваниям.
?- Сегодня многие родители увлекаются занятиями динамической гимнастикой. Что вы скажете по этому поводу?
– Я видел чудеса гибкости у детей, с которыми проводились курсы динамической гимнастики, но, честно говоря, не понял смысла этих занятий для развития каких- либо навыков у ребенка. Что я имею в виду? Динамическая гимнастика гораздо эффективнее, чем обычная гимнастика и массаж: она развивает у ребенка силу, ловкость, быстроту движений. Однако надо помнить, что мы говорим о растущем организме. Обычная гимнастика направлена на нормализацию темпов развития ребенка, а не на ускорение того, что запрограммировано природой. А динамическая гимнастика направлена на усиление потенциальных возможностей. Это, можно сказать, профессиональный спорт для младенца. Но вы, наверное, знаете, что состояние здоровья профессиональных спортсменов в зрелом возрасте оставляет желать лучшего. Кроме того, дозировать нагрузку при таком виде гимнастики надо индивидуально и делать это гораздо сложнее, чем при обычных физических нагрузках. Все будет зависеть от искусства, опыта, знаний инструктора.
Наш консультант: Дмитрий Николаевич ДЕГТЯРЕВ,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры неонатологии РГМУ,
главный неонатолог г. Москвы
